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jun 22 2016

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Cobertura do exame de PET-SCAN oncológico pelos planos de saúde

Uma situação que tem se tornado muito frequente é a negativa dos planos de saúde ao custeio do exame de PET-SCAN oncológico. O indeferimento, abusivo e ilegal, funda-se em geral na alegação que a prescrição médica “não atende as Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimento na Saúde Suplementar determinadas no ANEXO II do Rol de Procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.

Nas mencionadas diretrizes, a Agência Nacional de Saúde estabelece que o exame de PET-SCAN oncológico deve ser coberto nas seguintes situações:

  1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. para caracterização das lesões; b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância; c. na detecção de recorrências.

  1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento primário; b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.

  1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.

  1. Cobertura obrigatória para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios: a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b. nódulo maior que um centímetro; c. não espiculados; d. sem calcificações.

  1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.

  1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.

  1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores; b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura).

Acontece, entretanto, que o exame de PET-SCAN oncológico não é prescrito apenas para as hipóteses previstas na regulamentação da Agência Nacional de Saúde. E, diante das hipóteses outras de realização do exame, os planos de saúde negam a cobertura, obrigando os consumidores que não dispõe de recursos para arcar com os custos de forma privada a buscar socorro emergencial junto ao Poder Judiciário.

A resposta que o Poder Judiciário, de forma sistemática tem dado às demandas que lhe são apresentadas, são favoráveis aos consumidores. Além de obrigar as operadoras ao pagamento do exame de PET-SCAN oncológico, vem as condenando ao pagamento de indenizações por danos morais. Vejamos a seguinte ementa:

APELAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE EXAME “PET-SCAN” INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA, CONDICIONANDO-A À APRESENTAÇÃO DE LAUDO DO CÂNCER QUE A AUTORA TEVE ANTERIORMENTE NA REGIÃO DA MAMA HÁ MAIS DE 10 ANOS E POR NÃO CONSTAR COMO OBRIGATÓRIO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CARACTERIZADA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA PRESTADORA DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA NO VALOR DE R$ 35.000,00 (TRINTA E CINCO MIL REAIS) E QUE MERECE REDUÇÃO PARA O PATAMAR DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). Sentença de procedência, convertendo em definitiva a tutela antecipada deferida para autorizar a realização do exame indicado pelo médico que assiste à autora, bem como a pagar indenização extrapatrimonial no importe de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais). Recurso da parte ré requerendo a improcedência integral dos pedidos ou redução do valor arbitrado a título de dano moral. O médico da autora é quem indica a necessidade dos exames e procedimentos a serem realizados. Ademais, a conduta da empresa ré está em desacordo com a jurisprudência desta corte estadual, tendo em vista que eventual existência de cláusula contratual vedando a realização dos exames inviabiliza à própria manutenção da vida. Cristalina violação ao princípio da boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais. Falha na prestação do serviço evidenciada. Dano moral bem caracterizado. Quantum compensatório arbitrado pelo juízo a quo em R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) que merece redução para atender às peculiaridades do caso concreto e por não se encontrar compatível com os valores que vêm sendo arbitrados por esta corte em casos semelhantes. O valor adotado por esta eg. Corte fluminense em casos semelhantes é o de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) recurso conhecido e a qual se dá parcial provimento para reduzir a verba relativa à indenização por danos morais de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mantida no mais a r. Sentença como prolatada. (TJRJ; APL 0247600-06.2015.8.19.0001; Vigésima Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Wilson do Nascimento Reis; Julg. 08/06/2016; DORJ 15/06/2016)

No precedente acima, além de ter que arcar com o exame de PET-SCAN, o plano de saúde mantido pela AMIL foi condenada a indenizar a consumidora em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de reparação por danos morais.

O entendimento prevalente nas Cortes de Justiça brasileira é de que as negativas de cobertura para o exame de PET-SCAN oncológico inviabilizam a defesa da vida e ferem os princípios da boa-fé objetiva, que deve se fazer presente e todas as espécies de contratos, em especial nos que são regidos pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o tema, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (Resp. 183719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008).

Com efeito, o fato de o procedimento necessário ao tratamento de saúde do consumidor não constar do rol de procedimentos da ANS não desobriga a operadora do plano de saúde de seu custeio, uma vez que não se trata de rol taxativo, ao contrário do que sempre afirmam as operadoras de planos e seguros de saúde, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde. Frise-se que o rol da ANS – Agência Nacional de Saúde não tem caráter de enumeração taxativa, mas apenas aponta os procedimentos a serem minimamente observados pelos planos de saúde, sendo as resoluções por ela editadas atos normativos secundários, inaptos a impor limitações aos direitos do consumidor.

Oportuno lembrar que, ainda, em razão do caráter cogente do CDC e da presumida vulnerabilidade dos consumidores, as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé́ objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47, da Lei 8078/80.

E tal visão ganha ainda mais relevo nos contratos de assistência à saúde, normalmente convencionados através de contratos de adesão, previsto no art. 54, do Código de Defesa do Consumidor. Deve-se ter em mente, ainda, que a saúde tem natureza de direito social do cidadão, inserido na CF, no art. 6o, caput, como direito e garantia fundamental. Desta forma, é abusiva, e nula de pleno direito, qualquer cláusula que limite a assistência e tratamento do consumidor, permitindo que a ré escolha cobrir apenas os tratamentos menos custosos, substituindo a figura do médico e lesando o consumidor, pondo em risco o basilar direito constitucionalmente garantido à vida e à saúde.

E no sentido do texto, para que não se diga que o precedente mencionado é isolado, vale a leitura das seguintes ementas:

PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER. INDICAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. RECUSA DA APELANTE. DESCABIMENTO. TRATAMENTO À ENFERMIDADE QUE DEVE SER INDICADO PELO MÉDICO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 102 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGATIVA QUE EQUIVALERIA EXCLUIR A COBERTURA DA PRÓPRIA PATOLOGIA. A negativa de cobertura colocou em risco a saúde e a qualidade de vida da autora no momento em que ela mais precisava de assistência à saúde. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 –– Recurso da ré não provido. Recurso da autora provido. (TJSP; APL 1004570-47.2015.8.26.0564; Ac. 9495823; São Bernardo do Campo; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Luis Mario Galbetti; Julg. 08/06/2016; DJESP 14/06/2016)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. INOBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. SENTENÇA DENTRO DOS LIMITES DA LIDE. REJEIÇÃO. MÉRITO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA NO OVÁRIO. PATOLOGIA COBERTA POR PREVISÃO CONTRATUAL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE COMPROVADA. DESPROVI- MENTO. O princípio da congruência ou adstrição refere-se à necessidade do magistrado decidir a lide dentro dos limites objetivados pelas partes, não podendo proferir sentença de forma extra, ultra ou infra petita. Se o tratamento da patologia, que acomete o beneficiário do plano de saúde, tiver cobertura contratual, os exames destinados ao seu diagnóstico preciso e ao seu monitoramento também devem ser custeados, exceto se forem expressamente excluídos. É devida a cobertura de procedimento que não contenha restrição destacada no contrato. (TJPB; APL 0014749-78.2012.815.0011; Terceira Câmara Especializada Cível; Relª Desª Maria das Graças Morais Guedes; DJPB 08/06/2016; Pág. 12)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE OVÁRIO (ADENOCARCINOMA DE OVÁRIO METASTÁTICO PARA PERITÔNIO). NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “PET SCAN”. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DO EXAME. TUTELA CONCEDIDA DETERMINANDO A REALIZAÇÃO DO EXAME. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS. PLANO DE SAÚDE CONDENADO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS ARBITRADOS NO IMPORTE DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). RECURSO DO PLANO DE SAÚDE VISANDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS AUTORAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A autora foi diagnosticada com câncer de ovário (adenocarcinoma de ovário metastático para peritônio), tendo o plano de saúde negado a cobertura para a realização do exame denominado PET scan, sob o fundamento de que tal procedimento não se encontra previsto no contrato. Por esta razão, ajuizou a presente ação. 2. Sentença que julgou procedentes os pedidos, condenando o plano de saúde ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3. Recurso do plano de saúde visando a exclusão da condenação por danos morais. Recurso conhecido e improvido. Manutenção da sentença. 4. A cobertura do exame é devida, nos moldes requeridos, em respeito à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana que devem prevalecer sobre a ausência de previsão contratual específica. 5. O dano moral se perlustra pelo abalo psíquico causado, bastando a configuração do fato que o causou. 6. Dessa forma, a fixação do valor da indenização deve ter por base os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em consideração a finalidade de compensar o ofendido pelo constrangimento indevido que lhe foi imposto e, ainda, desestimular o responsável pela ofensa a praticar atos semelhantes no futuro, sem, contudo, ser fonte de enriquecimento sem causa. (TJSE; AC 201600712064; Ac. 9358/2016; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ruy Pinheiro da Silva; Julg. 06/06/2016; DJSE 08/06/2016)

CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-SCAN PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (Enunciado N. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013. ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET. SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. 3. A negativa de pagamento de exame PET-SCAN, de controle e detecção de câncer, pelo plano de saúde que dá cobertura ao evento câncer, é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde. Precedentes. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5. O quantum a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: Compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelação cível desprovida. (TJDF; APC 2014.07.1.033922-4; Ac. 944.674; Quinta Turma Cível; Rel. Des. Hector Valverde Santana; Julg. 25/05/2016; DJDFTE 07/06/2016)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. CÂNCER. METÁSTASE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TOMOGRAFIA POR EXAME ‘PET SCAN’. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA BOA-FÉ. INOBSERVÂNCIA. ATO ILÍCITO CARACTERIZADO. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. I. A atividade das operadoras de plano de saúde, além de obedecer às disposições da Lei nº 9.656/98, deve pautar-se pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição da República. II. A operadora de plano de saúde deve possibilitar ampla cobertura para qualquer tipo de doença e procedimento médico-hospitalar de urgência e emergência, cuja autorização para realização deve observar o prazo de carência fixado no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. III. Inexistindo exclusão expressa no contrato do procedimento pretendido, havendo cobertura para o tratamento do mal que acomete a segurada e, uma vez constatada a necessidade do exame, deverá ele ser realizado da maneira mais rápida e precisa possível, pois quanto mais cedo diagnosticada a doença, mais rapidamente começará o tratamento e maior será a chance de salvar a vida do paciente. As cláusulas restritivas de direito, tal como a que delimita os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, deverão ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, de modo que não redundem em abusividade. lV. Ordinariamente, a mera recusa de cobertura de procedimento médico não enseja indenização por dano moral. Contudo, em situações emergenciais e quando a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angustia do segurado, é devida a indenização pelo dano imaterial, a ser fixada com razoabilidade e moderação. V. No arbitramento do dano moral, o julgador deve levar em conta o caráter reparatório e pedagógico da condenação, cuidando para não permitir o lucro fácil do ofendido, mas também não reduzindo a indenização a valor ínfimo ou irrisório. (TJMG; APCV 1.0313.13.023331-2/001; Rel. Des. Vicente de Oliveira Silva; Julg. 17/05/2016; DJEMG 03/06/2016)

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL E CONSUMERISTA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. SEGURADO. EXAMES. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. SOLICITAÇÃO DO EXAME PET CT (PET SCAN). SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO. Negativa. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Tutela antecipada. Sentença. Procedência dos pedidos. Condenação da seguradora em arcar com os custos do tratamento. Indenização por danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais). Condenação na sucumbência. Apelações. Autor que busca o aumento do valor da condenação. Majoração do quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Seguradora que afirma inexistir recusa dolosa, sendo incabível a indenização. Contrato que não prevê cobertura. Aplicação do CDC. Decisão terminativa. Negativa de seguimento do recurso do plano de saúde. Agravo. Argumento de impossibilidade de aplicação do artigo 557, caput, do CPC e renovação dos demais argumentos alinhados na apelação. Ausência de fato novo. Recurso improvido. Decisão unânime. A força obrigatória dos contratos deve ser mitigada em favor da razoabilidade, que deve ser aplicada para preservar a finalidade última do contrato que é a cura do paciente. (TJPE; Rec. 0012957-02.2011.8.17.0001; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Tenório dos Santos; Julg. 05/05/2016; DJEPE 25/05/2016)

Note-se que são julgados recentes, todos de maio e junho de 2016, refletindo a posição de tribunais de 07 unidades federativas. Seria, é bom salientar, colacionar precedentes de todos os tribunais brasileiros, o que indica que já é passado do momento de a Agência Nacional de Saúde atualizar suas diretrizes, evitando dissabores aos consumidores em um momento tão difícil, como é o momento em que se trava uma luta pela vida contra o câncer.

Assim, depois de uma análise exaustiva da jurisprudência brasileira, sem qualquer hesitação, podemos afirmar que as recusas, por parte dos planos e operadoras de saúde, da cobertura do exame de PET-SCAN oncológico é ilegal e viola os atributos de personalidade do consumidor.

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9 comentários

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  1. maria vilma bergamo

    meu marido está em tratamento para o cancer após ter retirado o estomago com cancer avançado……..no momento CA19-9 marcando 120 e vários linfonodos ao redor do local operado……..ressonancia magnética e tomografia apontam linfonodos de tamanho aumentado. Médica disse que convenio Prevent não irá cobrir Pet Scan……oque fazer?

    1. Saber Melhor

      Procure um advogado ou a Defensoria Pública local.

  2. Catarina

    Faço das palavras do Rafael as minhas! Também sou advogada e preciso pedir a cobertura do exame para a minha mãe. Já chorei, já adiei, não sabia como fazer, pois além de ser difícil quando a causa é própria, o momento é sensível e doloroso. Gostaria de agradecer MUITO pelo ato de compartilhar! De fato, é um ato de muita sensibilidade e humanidade. Que Deus te abençoe com tudo de bom!

  3. Rafael Lima

    Muito obrigado por compartilhar. Sou advogado e, neste momento, estou fazendo uma petição para liberação deste exame para a minha mãe. O seu conhecimento me ajudou bastante com a urgência que temos em um diagnóstico mais seguro. Ela tem câncer avançado e este exame é determinante para um tratamento eficaz. Peço licença para usar o seu material nesta ação, agradeço pela sensibilidade do texto e humanidade no ato de compartilhar.

  4. michelle

    Para adentrar com processo pode ser no tribunal de pequenas causas? Obg.

    1. Saber Melhor

      Sim.

  5. Jerusa Maria nogueira de souza morais

    Li toda a matéria, foi bem esclarecedora.
    Qual o caminho para se entrar na justiça contra o plano de saúde que negou esse exame( pet Ct)?

  6. Juliano Elibio

    Gostei muito da matéria. Vou pedir este exame e torcer para não ter que entrar com um pedido judicial

    1. Saber Melhor

      Obrigado.

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