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jan 09 2018

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Hanseníase no Distrito Federal e responsabilidade dos médicos-peritos

A hanseníase, antigamente conhecida como lepra, é uma doença crônica que causa danos severos a nervos e à pele. É uma das doenças mais antigas que acomete o homem, possuindo registros que datam de mais de 4000 anos, na China. Tem alto poder incapacitante, pois as lesões podem causar deformidades físicas e intenso quadro doloroso nos nervos acometidos. A hanseníase tem cura, as sequelas, em geral, são permanentes. Também são comuns as denominadas reações hansenícas, após o tratamento. Está classificada entre as doenças tropicais negligenciadas. No Portal do Ministério da Saúde, na seção destinada ao Boletim Epidemiológico, volume 44, no 11 – 2013, verifica-se que a região Centro-Oeste é endêmica. Por ter um diagnóstico eminentemente clínico e por exclusão, os pacientes acometidos encontram grandes dificuldades junto aos setores de perícias médicas, de modo especial junto ao Instituto Nacional de Seguridade Social – INSS e outros serviços de perícias médicas ligadas à órgãos públicos.

Aspectos epidemiológicos e diagnósticos.

A tabela abaixa traz a métrica do número de pacientes para cada 10.000 habitantes no Distrito Federal.

Ano Pacientes/10.000 habitantes
2002 414
2003 412
2004 349
2005 326
2006 314
2007 303
2008 288
2009 283
2010 260
2011 247
2012 248
2013 244
2014 364
2015 282

Dados obtidos no DATASUS

Os números fazem referência a 10.000 habitantes. A população do Distrito Federal, segundo a última pesquisa IBGE é de 3 milhões de habitantes, o que nos permite inferir a dimensão do problema.

E os números tendem a ser maiores, pois o diagnóstico tardio e uma realidade para a maioria das pessoas acometidas com hanseníase, em especial aquelas que não possuem lesões de pele, mas que tiveram nervos acometidos. O mais alarmante, segundo especialistas, é que a maioria dos médicos, inclusive os médicos do trabalho, não estão preparados para realizar o diagnóstico, que é essencialmente clínico e de exclusão. A especialidade mais preparada para o diagnóstico é a dermatologia, seguida pela neurologia.

Em geral, a história do paciente acometido pela hanseníase, antes do diagnóstico, é precedida de uma intensa peregrinação à hospitais e realização de inúmeros exames. A hanseníase nunca faz parte das primeiras suspeitas médicas o que facilita o agravamento de sequelas, em geral, irreversíveis. As diversas queixas clínicas que podem ser relacionadas com a hanseníase, muitas vezes se assemelham a outras enfermidades de evolução clínica insidiosa, o que torna a doença um desafio diagnóstico. Na literatura médica há descrições de pacientes com hanseníase que foram diagnosticados e tratados inicialmente como Lúpus Erimatoso Sistêmico, Artrite Reumatoide, Dermatopoliomitose e vasculites sistêmicas.[1].

Os nervos acometidos na hanseníase – tipo I – costumam ser o nervo ulnar, o nervo mediano, o fibular comum, o tibial posterior, o facial, o cutâneo radial e o auricular magno. Perdas sensoriais e motoras geralmente irão se desenvolver na distribuição destes nervos, quando a doença não for tratada a tempo. Isto poderá gerar sequelas na forma de deformidades articulares.

Os pacientes que desenvolvem a reação tipo II, costumam apresentar quadros de poliartrite, envolvendo o punho, metacarpo-falangeana, interfalageanas proximais, joelho, metatarso-falangeana e a região sacro-ilíaca[2] e [3], ombros, quadris, coluna cervical (C1-C2 são as mais comprometidas), com compressão medular com graves sequelas[4] e importantes e incapacitantes quadros álgicos.

Estudo realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto[5], vinculado a Universidade Estadual do Rio de Janeiro, explica que as articulações, popularmente chamadas de “juntas”, sofrem comprometimento pelo Mycobacterium leprae. As lesões articulares podem levar a deformidades osteoarticulares, sendo essencial a avaliação de um médico ortopedista para definir a estratégia terapêutica.

O comprometimento osteoarticular na hanseníase foi descrito pelos chineses desde 600 a.C. As reações ocorrem antes, durante e mesmo após o tratamento da hanseníase, quando se considera que houve a cura bacteriológica da doença. São recorrentes e, em muitos pacientes, podem durar anos. A artrite relacionada ao eritema nodoso tem início súbito, é predominantemente poliarticular, semelhante à apresentação aguda da artrite reumatóide (AR)[6].

O ortopedista, portanto, é o profissional habitado para indicar correção ou adaptação da articulação através de cirurgia, como artrodese, colocação de prótese, confecção de órteses, neurólise e outras técnicas corretivas. Fazem parte ainda da equipe multidisciplinar fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e outros. Diante de lesões na coluna, o acompanhamento pela neurologia é importante.

Aspectos jurídicos e periciais da hanseníase

A atuação dos peritos médicos é alvo de muitas discussões no campo da responsabilização jurídica. Nem sempre se vê concordância entre os médicos que assistem ao paciente e os médicos peritos. O médico-perito não é obrigado a concordar com o diagnóstico realizado por outros profissionais, mas, eventuais discordâncias, devem ser fundamentadas.

A discordância de diagnóstico precisa ser bem fundamentada, pois, em termos gerais, pode significar o cometimento de erro médico por parte do médico assistente do periciando ou do próprio médico-perito. Se o “médico A” entende ser Hanseníase e o “médico-perito” discorda, um dos dois está errado e pode, inclusive, ser pessoalmente responsabilizado a reparar os danos. Quanto maior o número de médicos e exames que confirmem um indiquem uma patologia, mais exaustiva deve ser a fundamentação do médico-perito em caso de discordância do diagnóstico.

Calha salientar que o tratamento da Hanseníase é realizado em estabelecimentos hospitalares públicos, portanto, por médicos que também são servidores públicos e dotados de fé-pública. Os médicos peritos não devem, em caso de hanseníase, se valer apenas de laudos privados.

A dispensação da poliquimioterapia para o tratamento da Hanseníase só acontece em unidades hospitalares públicas e reclama a análise por médicos da rede pública de saúde, que devem notificar o Ministério da Saúde acerca dos casos diagnosticados e em tratamento. No Distrito Federal, os centros mais importantes são no Hospital Regional da Asa Norte, Hospital Regional de Taguatinga e Hospital Universitário de Brasília.

O diagnóstico da hanseníase traz uma série de direitos aos pacientes, como a aposentadoria integral por invalidez, isenção do Imposto de Renda sobre os proventos da aposentadoria, isenção de impostos para aquisição de veículos, isenção de IPVA e IPTU. Para a concretização de tais direitos, invariavelmente, o paciente há de ser submetido à exames periciais, feitos, em geral, por profissionais que não estão acostumados a lidar com a hanseníase, embora esta seja uma das doenças mais antigas da humanidade.

A atividade médico-pericial tem por finalidade a emissão de parecer técnico conclusivo na avaliação da incapacidade em face de situações previstas em lei.  O médico-perito, no exercício de suas funções, deve sempre zelar pela observância do Código de Ética Médica. O sigilo médico deve ser rigorosamente respeitado. Os dados obtidos nos exames periciais devem ser registrados no prontuário ou Laudo Médico Pericial de forma fidedigna, pois a conclusão pode ser objeto de recurso administrativo e judicial. O periciando pode ter acesso às anotações médicas.

No Laudo Médico Pericial, obrigatoriamente, deve constar o número de identificação do médico junto ao Conselho Regional de Medicina, a descrição pormenorizada dos dados e o Código Internacional de Doenças da enfermidade que acomete o periciando. No caso da Hanseníase, os principais CID’s são A-30 e B-92. Em casos de aposentadoria, os afastamentos prévios são elementos importantes.

Ao término de um exame clínico cuidadoso e bem conduzido, o profissional da área médico-pericial, quase sempre tem condições de firmar um diagnóstico provável, pelo menos genérico ou sindrômico, de modo a lhe permitir uma avaliação de capacidade funcional e de capacidade laborativa. Quando o resultado do exame clínico não for convincente e as dúvidas puderem ser aclaradas por exames subsidiários, poderão estes ser requisitados, mas restritos ao mínimo indispensável à avaliação da capacidade laborativa.  A discordância de diagnóstico, para prevenir responsabilidade civil do médico-perito, além de fundamentada, deve se fazer acompanhar de indicação de hipótese diagnóstica aventada pelo exame pericial. O médico-perito não pode discordar por discordar.

Diversos médicos-peritos já foram condenados a indenizar por desconsiderem laudos dos médicos especialistas sem que tivessem fundamentação para embasar a discordância. Com efeito, para responsabilização do perito, por danos morais e materiais, mister se faz a verificação dos fundamentos jurídicos da responsabilidade civil, na perspectiva da cláusula geral da responsabilidade.

A culpa, como fundamento da responsabilidade dos profissionais de saúde e por extensão à função pericial, exige a apuração rigorosa da conduta sobre a figura das três modalidades de culpa: imprudência, imperícia ou negligência.

A responsabilidade civil do médico perito judicial decorre da ação ou omissão, dolosa ou culposa, da qual resulte prejuízo a terceiro pela formação de um juízo imperfeito, configurando um ilícito civil. Cabe reparação financeira do prejuízo.

A perícia médica é um ato médico, ainda que não persiga um fim assistencial, pois realiza diagnóstico, prognóstico e muitas vezes uma análise da adequação da terapêutica realizada.

Se o médico perito discordar do diagnóstico, e perceber que o indivíduo está sendo submetido a um tratamento desnecessário, deve comunicar o fato ao Conselho Regional de Medicina.

O que não se pode admitir, como ocorre sistematicamente no Instituto Nacional de Seguridade Social, é o afastamento do diagnóstico feito por médicos públicos e especialistas em hanseníase com base em mero achismo por parte dos peritos.

Conclusão

O diagnóstico da hanseníase é complexo, pois feito apenas de forma clínica e por exclusão. O tratamento e o próprio diagnóstico envolvem múltiplas especialidades médicas, das quais se destaca a dermatologia, neurologia e ortopedia. A exclusão de doenças pela reumatologia também faz parte do arsenal diagnóstico.  A resposta à poliquimioterapia é mais um indício veemente confirmatório da hanseníase. O médico-perito pode discordar do diagnóstico, mas deve fazê-lo de forma fundamentada e apresentar hipótese diagnóstica alternativa. A exclusão dos CID’s A-30 e B-92, sem fundamentação técnica adequada, desconsiderando laudos médicos emitidos pela rede pública de saúde configura imprudência, imperícia e negligência, dando ensejo ao dever pessoal de reparação de danos morais e materiais pelos próprios peritos, além da responsabilidade objetiva do órgão público a que estejam vinculados.

[1] http://www.scielo.br/pdf/rbr/v49n5/v49n5a12.pdf

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9458213

[3] http://www.bmj.com/content/298/6685/1423

[4] Diagnóstico e tratamento. Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Editora Manole. Volume 3. Páginas 1527/1528.

[5] http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=137

[6] Avaliação por imagem do comprometimento osteoarticular e de nervos periféricos na hanseníase (PDF Download Available). Available from: https://www.researchgate.net/publication/250047570_Avaliacao_por_imagem_do_comprometimento_osteoarticular_e_de_nervos_perifericos_na_hanseniase [accessed Jan 09 2018].

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1 comentário

  1. jose irineu ferreira

    Bom
    Quem quanto a hanseníase , no Brasil. tenho sim como filho e também separado dos pais logo apos o nascimento indo para um Educandario para ficar isoladamente e compulsoriamente , feito raspagem da hanseníase aos meus 5, anos e tomando muita Sufãna, para o tratamento. ficando internado , e passando no o holocausto. também.
    a Hanseníase só se dará completamente melhorias no seus indicadores, somente quando o governo ou o Ministério da Saúde, tomar decisões que possa realmente melhorar o crescimento da hanseníase no Brasil.
    Voltar com novas politicas de retrãnsformar as colonias existentes em todo o Brasil, em uma nova diretrizes, com conceito de que estas colonias possa a ser o ponto referencial, no tratamento da hanseníase no Brasil.
    Saúde Cura Hanseníase e Cura o Preconceito, isto nunca funcionou com uma nova politica de um tratamento passageiros com semi internamento nestas Colonias , acabando de vez, co esta utopia, de que UPAS, PS, Cura Hanseníase. pelo Contrario aumentou o preconceito.
    As Colonias podera acolher como um semi internamento, com periódo de tratamento. e tornar de volta a casa de sua moradia . Mas tornando as colonias como um ponto Referencial no tratamento da HansenÍase. Com Fisioterapias, tratando as sequelas deixanda pela Hanseníase, que nunca foi oferecido os portadores da Hanseníase , vejo isto com minha mãe que tem Sequelas ate agora , por não ter oferecido esta pratica. para eles. Distribuição de remédios. Alimentação. dormida. se nescessário um Centro Clinico para Pequenas Cirurgias. e curativos e Ações sociais junto aos filhos . e sua ressocialização isto em todo o estados Brasileiro logo logo vamos ver os nossos indicadores melhorarem consideravelmente , quer estarei a disposição para reorgarnizar esta experiencia de vida e como filho de paciente. Fica ai a minha sugestão

    abraço
    Jose Irineu ferreira
    ferreira49jif@gmail.com

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