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jun 22 2016

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Impossibilidade de limitação de sessões de terapia ocupacional pelos planos de saúde

 

O plano de saúde pretende limitar o número de sessões de terapia ocupacional com cobertura securitária. A questão posta é saber se tal pretensão restritiva encontra amparo na legislação brasileira, especialmente sob a influência do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie.

No caso em exame, a questão versa sobre típica relação de consumo, enquadrando-se o autor na figura de consumidor e a ré na figura de fornecedor de produtos e serviços (arts. 2o e 3o do CDC).

O artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, dispõe serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. A cláusula contratual que limita o número de sessões de tratamento a que necessita ser submetido o autor se mostra abusiva e deve ser afastada por causar nítido prejuízo ao consumidor, parte vulnerável da relação de consumo, não havendo que se falar em validade de cláusula limitativa de risco diante do bem maior que se encontra em risco, que é a vida. (TJES; APL 0014821-17.2013.8.08.0014; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Elisabeth Lordes; Julg. 10/05/2016; DJES 10/06/2016).

O trecho acima mencionado, extraído do acervo jurisprudencial brasileiro, não é uma decisão isolada, conforme se vê nas ementas a seguir transcritas:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Relação de consumo. Plano de saúde. Decisão agravada de tutela antecipada deferida pelo juízo a quo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento, para determinar que o réu autorize às suas expensas, a realização terapia ocupacional e musicopetrapia, conforme indicação médica e essencial à manutenção da saúde do autor, portador de transtorno do espectro autista (tea). Razões recursais que buscam a reforma da decisão que, entretanto, não se mostra teratológica ou contrária à prova dos autos. Súmula nº 59 do tjerj. Presentes os requisitos insertos no art. 300 do cpc/2015. Inexiste dúvida de que a realização dos tratamentos é muito menos gravosa do que sua falta, considerando o quadro de saúde do autor. Recusa injustificada da seguradora. Prática abusiva. Tratamentos indicados por profissional médico. Precedentes deste tribunal. Manutenção do valor da multa em caso de descumprimento da obrigação. Recurso a que se nega provimento. (TJRJ; AI 0024819-40.2016.8.19.0000; Vigésima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Uchoa Pinto de Miranda Montenegro; Julg. 08/06/2016; DORJ 10/06/2016)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. Tutela antecipada deferida para determinar que o plano de saúde proceda à cobertura de tratamento intensivo multidisciplinar, consistente em fisioterapia com o método integração sensorial e pediasuit, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, todos com método de integração sensorial –existência de elementos que confirmam a verossimilhança das alegações da autora, bem como o periculum in mora. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; AI 2054718-54.2016.8.26.0000; Ac. 9437168; Campinas; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Theodureto Camargo; Julg. 16/05/2016; DJESP 25/05/2016)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. AFASTADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA QUE LIMITA O NÚMERO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. MENOR DE IDADE. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. Com espeque no artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula contratual que limita o número de sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional é abusiva e, portanto, nula de pleno direito, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringindo direitos inerentes à natureza do contrato. II. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJMS; APL 0044659-67.2012.8.12.0001; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Amaury da Silva Kuklinski; DJMS 13/05/2016; Pág. 36)

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR AFASTADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RELAÇÃO DE CONSUMO ­ APLICAÇÃO DO CDC (SÚMULA Nº 469, DO STJ) ­ PLANO DE SAÚDE. Custeio de tratamento para paciente portador da síndrome de West. Decisão interlocutória que concedeu parcialmente a antecipação de tutela. Fornecimento dos tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional a serem realizados por profissionais credenciados pelo plano e, subsidiariamente, caso a agravada não comprove ter quadro profissional especializado, será cumprido nos moldes da inicial. Razoabilidade. Não concessão do tratamento de natação e equoterapia. Procedimentos não excluídos, expressamente, do plano de saúde. Tratamento indicado por profissional médico responsável. Decisão reformada no sentido de incluir estes tratamentos. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. (TJCE; AI 0621318­89.2016.8.06.0000; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Teodoro Silva Santos; DJCE 04/05/2016; Pág. 32)

Enfim, destacamos, ao final desta análise, a impossibilidade de limitação das sessões de terapia ocupacional pelos planos e seguros de saúde.

Fonte: Carlos Reis Advogados Associados

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