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jun 19 2016

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Plano de saúde e psicopedagogia

 

O psicopedagogo[1] estuda os processos de aprendizagem de crianças, adolescentes e adultos. Ele identifica as dificuldades e os transtornos que interferem na assimilação do conteúdo, fazendo uso de conhecimentos da psicologia e da antropologia para analisar o comportamento do aluno. Promove intervenções em caso de fracasso ou de evasão escolar. Pode atuar com pacientes em hospitais, ou em centros comunitários. Pode, ainda, manter consultório, orientando estudantes e seus familiares no processo de aprendizagem.

Da simples leitura das atividades do psicopedagogo já se percebe que a atividade envolve duas áreas muito sensíveis, quais sejam, a saúde e a educação. Sabe-se que os processos relacionados à doenças e à certas condições interferem no processo educacional. Pessoas com síndrome de Down, paralisia cerebral e diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista, dentre outras, apresentam maiores dificuldades no aprendizado e precisam de ajuda profissional e especializada para apreender e aprender o conteúdo educacional que lhes é transmitido.

A atividade do psicopedagogo ainda encontra-se em processo de regulamentação. Desde 2010, tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei da Câmara 31, de 2010. O texto inicial do projeto não define, no entanto, se a psicopedagogia é afeta à área da saúde ou da educação. O ideal seria que definisse que a psicopedagogia pertence às duas áreas de conhecimento.

Tal definição é importante, por exemplo, para franquear aos usuários de planos e seguros de saúde a cobertura das sessões de psicopedagogia. Se houver o reconhecimento legal de que integra o campo social de abrangência da “saúde”, a Agência Nacional de Saúde terá que inserir a psicopedagogia no âmbito de procedimentos cobertos. Além disso, incluindo a psicopedagogia no âmbito do sistema de saúde, o abatimento dos valores despendidos quando da apresentação do Imposto de renda seria franqueado aos usuários do serviço de psicopedagogia.

No site do Senado Federal, onde o PLC 31/2010 atualmente tramita, vê-se que o processo legislativo já foi encaminhado diversas vezes à Comissão de Educação, Cultura e Esporte e já transitou na Comissão de Assuntos Sociais.

Enquanto a natureza da atividade de psicopedagogia não é definida de forma inequívoca, muitos dos que necessitam de tal atendimento se veem na contingência de buscar o Poder Judiciário, por exemplo, para verem cobertas as despesas pelos planos de saúde. Confira-se alguns precedentes judiciais em que planos de saúde se viram obrigados a arcar com o tratamento de psicopedagogia:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Obrigação de fazer, combinada com pedido de tutela antecipada. Infante portador de síndrome de Down e autismo. Prescrições médicas referindo a necessidade de tratamento fonoaudiológico, de psicoterapia cognitivo-comportamental, de terapia ocupacional e com integração sensorial, de psicopedagogia, hidroterapia e musicoterapia, pelo método aba. Negativa de cobertura sob o fundamento de que o tratamento prescrito ao autor não se revestiria de caráter de urgência ou emergência. Demonstrada. Impossibilidade de o plano de saúde ditar o tratamento ao paciente em contrariedade à orientação do médico que o assiste. (9ª câm. Cív. , AI 1.089.140-0, Rel. Dr. Horácio ribas Teixeira, julg. Em 13.03.14). Tutela antecipada. Requisitos autorizadores da medida preenchidos em primeiro grau (art. 273, cpc). Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR; Ag Instr 1416598-1; Curitiba; Décima Câmara Cível; Relª Juíza Conv. Elizabeth de F N C de Passos; Julg. 03/03/2016; DJPR 07/04/2016; Pág. 185)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação declaratória de prática abusiva e nulidade de claúsula contratual c/c obrigação de fazer. Antecipação dos efeitos da tutela. Plano de saúde. Segurada portadora de paralisia cerebral. Necessidade de tratamento com equipe multidisciplinar nas áreas, inclusive, de equoterapia, psicopedagogia e terapias especializadas do método bobath. Fundamentos relevantes da demanda. Potenciais prejuízos à frágil saúde da menor. Recurso não provido. Decisão unânime. (TJPE; AI 0011873-61.2014.8.17.0000; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. José Carlos Patriota Malta; Julg. 17/03/2015; DJEPE 27/03/2015)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Paciente portador de síndrome de Down com retardo mental moderado (cid f71), apresentando atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Antecipação de tutela deferida desde logo, para o fim de determinar aos réus, no prazo de 24 horas, o atendimento interdisciplinar nas especialidades de psicopedagogia, psicologia, fonoaudiologia, hidroterapia e equoterapia, indicando o tratamento no centro de equoterapia, e a assistência devida à parte autora em um dos hospitais da rede pública ou da rede privada, no caso de inexistência dos tratamentos médicos de que necessita, incluídos o fornecendo todos os cuidados médicos, medicamentos e quaisquer outros procedimentos apontados pelo médico responsável, pena multa diária de r$1.000,00. Agravo de instrumento a que se negou seguimento. Agravo inominado. (CPC, art. 557, § 1º) nos termos da Súmula nº 59 deste tribunal, “somente se reforma a decisão concessiva ou não da antecipação de tutela, se teratológica, contrária à Lei ou à prova dos autos. ”, e que não é, em absoluto, a dos autos. Decisão de 1º grau que se põe em inteiro acordo com a orientação desta corte, sobremodo porque o agravado está acometido das doenças elencadas, demandando a realização dos tratamentos requeridos, do que dá bom testemunho o receituário médico acostado por determinação deste relator. Receituário médico, firmado seja por médico particular, seja por médico do serviço público, é documento hábil a comprovar a necessidade do tratamento. Por outro lado e nos termos da Súmula nº 65, TJRJ: “deriva-se dos mandamentos dos artigos 6º e 196 da Constituição Federal de 1988 e da Lei nº. 8080/90, a responsabilidade solidária da união, estados e municípios, garantindo o fundamental direito à saúde e consequente antecipação da respectiva tutela. ” a solidariedade dos entes federados, resultante do próprio texto constitucional não se pode ver alterada por regra normativa de segunda classe. É verdade que sempre se acena com a impossibilidade material de se estender a todos os administrados o tratamento em questão, isto é, com a reserva do possível sempre a convocar o direito do outro, mas isso não significa que se esteja a distribuir de modo pouco democrático os recursos ditos restritos do poder público, até porque as pessoas não são iguais, nem têm as mesmas necessidades, de modo que esse tratamento diferenciado frente ao caso concreto, apenas atende ao princípio da isonomia, cuja essência reside exatamente nisso: no tratamento diferenciado dos desiguais, em ordem a corrigir os desníveis em que se situam. Recurso não provido. (TJRJ; AI 0026168-15.2015.8.19.0000; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Mauricio Caldas Lopes; Julg. 22/07/2015; DORJ 23/07/2015)

PLANO DE SAÚDE. Pretensão de beneficiário à cobertura de tratamento médico interdisciplinar em fonoaudiologia, psicopedagogia e neurologia pediátrica. Negativa abusiva da ré apelante. Com efeito, ilícita é a recusa que restringe tratamento de moléstia coberta. De outra parte, a ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. Abusiva, por fim, a cláusula que limita a cobertura a determinado número de sessões ao ano, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, mostrando-se incompatível com a boa-fé e a equidade e, afinal, esvaziando o conteúdo do contrato. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; APL 4005925-12.2013.8.26.0564; Ac. 8917522; São Bernardo do Campo; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Ana Lúcia Romanhole Martucci; Julg. 22/10/2015; DJESP 29/10/2015)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS I. Negativa de cobertura. Paciente portador de autismo. Limitação de custeio ao número de sessões de psicoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Abusividade reconhecida. Tratamento que se mostrou necessário à tentativa de restabelecimento da saúde do beneficiário. Recusa de cobertura que coloca em risco o objeto da contratação. Aplicação do disposto no art. 51, IV, do CDC e da Súmula nº 102 desta Colenda Corte. Precedentes desta E. Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. III. Ilícito configurado. Mantida a condenação à obrigação de fazer e de reparar danos materiais. VI. Honorários Advocatícios. Preponderância da obrigação de fazer. Fixação dos honorários com fundamento no artigo 20, §4º, do CPC. Precedentes do E. STJ. Arbitramento em R$ 2.500,00. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; APL 1012601-03.2014.8.26.0011; Ac. 8446248; São Paulo; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Donegá Morandini; Julg. 12/05/2015; DJESP 14/05/2015)

SEGURO-SAÚDE. Limitação de custeio de sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional, além de negativa de custeio de sessões de equoterapia e psicopedagogia, prescritas pelo médico especialista Obrigatoriedade de custeio Ilícita recusa que restringe tratamento de moléstia coberta Ação parcialmente procedente Recurso improvido. (TJSP; APL 0024000-37.2012.8.26.0554; Ac. 6903004; Santo André; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Francisco Loureiro; Julg. 01/08/2013; DJESP 08/01/2014)

PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE RESSARCIMENTO C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Procedência Relação estatutária havida entre as partes que não afasta o exame da controvérsia à luz do CDC (diante da prestação de serviços de assistência médica, pela ré) Limitação do número de sessões de psicopedagogia à filha do autor, incluída no PES (Plano Especial de Saúde) Abusividade Demonstrada a necessidade da beneficiária (portadora de deficiência auditiva neuro-sensorial bilateral) Aumento das sessões (diárias, ao invés de 2 por semana) que decorre de expressa recomendação do profissional da área médica que a assiste desde os dois anos de idade (bem como da psicóloga) Redução das sessões que comprometeria seu desenvolvimento e o encaminhamento a uma escola especial (e, portanto, evidente retrocesso, já que graças às terapias acima, frequenta escola regular). Cobertura devida Reembolso das despesas (no percentual de 75%, conforme cláusula expressa do plano especial de saúde) Cabimento Dano moral ocorrente e que decorre da injustificada postura da ré, ao reduzir, de maneira injustificada, o reembolso de tais despesas, para meros 25%, limitando o tratamento. Quantum indenizatório Fixação em R$ 12.000,00 Montante que não se afigura excessivo (ao contrário, é parcimonioso, quando comparado a precedentes desta Turma Julgadora, envolvendo casos similares) Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP; APL 0122576-50.2004.8.26.0100; Ac. 6393639; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Salles Rossi; Julg. 05/12/2012; DJESP 16/01/2013)

Não foram encontradas muitas decisões judiciais acerca do assunto, mas, ao que parece, se verifica uma inclinação da jurisprudência ao reconhecimento da natureza de tratamento de saúde para a psicopedagogia. A orientação parece acertada, antes ao manifesto caráter híbrido da psicopedagogia, que, a um só tempo, lida com questões afetas à saúde e à educação.

Enfim, a cobertura de psicopedagogia pode ser exigida judicialmente, diante da recusa dos planos de saúde. Urge, também, que o Congresso Nacional resolva a questão, realizando os ajustes necessários ao PLC 31/2000 e dando ao projeto a celeridade que a sociedade requer e precisa.

[1] http://guiadoestudante.abril.com.br/profissoes/ciencias-humanas-sociais/psicopedagogia-688126.shtml

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