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nov 12 2016

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Plano de saúde pode limitar o número de sessões de estimulação para criança autista?

João[1] é uma criança de 05 anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Sua família, com dificuldade, arca com um plano de saúde. João para ter o pleno desenvolvimento precisa ser submetido às inúmeras sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e atendimento psicológico. O médico que o assiste prescreveu duas sessões semanais para cada uma das modalidades de atendimento. O plano de saúde, invocando a Resolução Normativa 387/2015 da Agência Nacional de Saúde, limitou a quantidade de sessões a serem custeadas por ano. A limitação de sessões é correta?

Incontroversa, por primeiro, a relação contratual entabulada entre as partes, que visa, primordialmente, ao resguardo e recuperação da saúde do paciente beneficiário. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei nº 9.656/98 e da Súmula n. 469 do STJ.

A jurisprudência é bastante firme quanto à ilegalidade das tentativas dos planos de saúde de limitarem o atendimento de sessões de terapias a que precisam ser submetidos os seus clientes, conforme se vê a seguir:

Paciente com autismo infantil portador de transtornos específicos na fala e linguagem que depende de sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional. Abusividade na limitação das sessões. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento da criança[2].

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Ação Cominatória. Autor portador de Autismo. Concessão de tutela antecipada para impor à ré o custeamento de todas as sessões de terapias prescritas por médicos, sem limites de sessões, até alta definitiva, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)[3].

Direito do consumidor. Plano de saúde. Agravante com diagnóstico de espectro autista do desenvolvimento. Necessidade de consultas com fonoaudiólogo e psicólogo. Limitação das consultas. Criança com diagnóstico de autismo, com indicação de sessões de fonoaudiologia e psicoterapia. Indicação do médico assistente. Desvantagem exagerada para o consumidor que descaracteriza o objeto do contrato[4].

Definido o objeto da contratação, assim sendo, resulta abusiva a recusa ou limitação ao número de sessões a serem realizadas, dado que a conduta negocial do Plano de Saúde coloca em risco o objeto da contratação, devendo ser apartada, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Também merece ser frisado que a Agência Nacional de Saúde tem a função de regulamentar os procedimentos mínimos que devem ser oferecidos pelas operadoras de plano de saúde, não podendo limitar o restringir a responsabilidade das empresas, que advém da Lei no 9.656/98.

Assim, a tese esposada pelas operadoras, no sentido de limitar o número de sessões, a um só tempo, ofende ao Código de Defesa do Consumidor, ao Estatuto da Criança e do Adolescente e à Lei Brasileira de Inclusão. Fere, ainda, os tratados internacionais que protegem crianças e às pessoas com deficiência.

A ofensa à Boa-fé contratual é patente. A limitação de cobertura macula a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de Nelson Nery Júnior:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará́ agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor[5]

Ressalte-se, por oportuno, que o contrato de seguro-saúde é contrato de adesão, onde não é assegurada ao consumidor, parte mais fraca, a discussão de suas cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor para se evitar tratamento exageradamente desfavorável. Colha-se, a propósito, a lição de Cláudia Lima Marques:

 “Em matéria contratual, não mais se acredita que assegurando a autonomia da vontade e a liberdade contratual se alcançará́, automaticamente, a necessária harmonia e equidade nas relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com seu sistema de produção e de distribuição em massa, as relações contratuais se despersonalizaram, aparecendo os métodos de contratação estandardizados, como os contratos de adesão e as condições gerais do contrato. Hoje esses métodos predominam em quase todas as relações entre empresas e consumidores, deixando claro o desnível entre os contratantes um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples aderente. É uma realidade social bem diversa daquela do século XIX, que originou a concepção clássica e individualista do contrato, presente em nosso Código Civil de 1917”[6].

E nem se diga que o acolhimento da pretensão de atendimento sem limitação de sessões afrontaria o princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a injustificada e infundada limitação de cobertura quanto ao número de sessões, já explicitada, cumpre destacar que, à vista do disposto no artigo 421 do Código Civil de 2002, o alcance do referido princípio restou atenuado e reduzido, especialmente quando está em discussão interesse individual relacionado à dignidade da pessoa humana, aliás, como ocorrente nas hipóteses em que se busca garantir o adequado tratamento às pessoas com deficiência.

Nessa diretriz, confira-se o Enunciado 23 do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal:

 “A função social do contrato prevista no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes interesses meta-individuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana.[7]

Assim, diante de eventual tentativa de limitação do número de sessões, o consumidor deve procurar auxílio da Defensoria Pública ou de um advogado privado. A tendência é que o Poder Judiciário garanta o atendimento sem a limitação e que condene o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

[1] Nome fictício.

[2] (TJSP; APL 1019979-27.2015.8.26.0576; Ac. 9869633; São José do Rio Preto; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Luiz Antonio Costa; Julg. 04/10/2016; DJESP 21/10/2016)

[3] (TJSP; AI 2025517-51.2015.8.26.0000; Ac. 9221163; Barueri; Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto; Julg. 01/03/2016; DJESP 01/04/2016)

[4] (TJRJ; AI 0066793-28.2014.8.19.0000; Vigésima Quinta Câmara Cível; Relª Desª Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira; Julg. 11/03/2015; DORJ 12/03/2015)

[5] (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8a Edição, página 570).

[6] (Novas regras sobre a proteção do consumidor nas relações contratuais, Revista de Direito do Consumidor, n. 1, pág. 27).

[7] (Theotonio Negrão e José Roberto F. Gouvêa, Código Civil e Legislação Civil em Vigor, Editora Saraiva, 24a Edição, página 120).

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