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out 19 2015

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Plano de saúde que nega cobertura deve indenizar por danos morais

A Constituição Federal, em seu artigo 50, diz que todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade. Destacamos a inviolabilidade do direito à vida, porque, sem dúvida, o direito à vida é o mais importante de todos. Sem ele nenhum outro se realiza.

Cumpre ao Estado, em todas as acepções do vocábulo, preservar o direito à vida, que importa em também se tutelar o direito à saúde. O direito à vida abrange dois aspectos importante, um, o de nascer, o outro, o de subsistir e de sobreviver. Neste segundo aspecto, o direito à saúde ganha relevo.

Nos termos do artigo 197 da Constituição federal, “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

Afim de regular a prestação dos serviços de saúde prestados sob o regime privado, a Lei 9656, de 3 de junho de 1998, dispôs sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Cumpre, como já o fez o Supremo Tribunal Federal em diversos julgados, assinalar que a essencialidade do direito à saúde fez com que o legislador constituinte originário qualificasse a prestação de serviços de saúde com a marca da relevância e da essencialidade, o que se explica justamente por sua imbricação com o direito à vida.

A dimensão do direito à vida e à saúde faz com que os contratos privados firmados entre os particulares (consumidores) e as operadoras de planos e seguros de saúde sejam de relevância pública e que não se subsumam apenas aos preceitos que regem as relações privadas. Há, sem dúvida, relevante interesse público em tais contratos, que, em última análise, visam proteger direitos inalienáveis como a saúde e a vida.

Em tal contexto, eventual descumprimento contratual, sem dúvida, transborda o interesse das partes e afeta à coletividade. O descumprimento, ademais, fere atributos de personalidade do consumidor, que se vê exposto ao risco de morte ou de agravamento de doenças que o acometam.

Assim, a doutrina e a jurisprudência que se solidificaram nos últimos anos firmou o entendimento que o descumprimento, por parte das operadoras de planos e de seguros de saúde, dos deveres ínsitos ao dever securitário inerente aos contratos que disponibilizam ao mercado de consumo ferem atributos de personalidade do cidadão e importam no dever de indenizar os consumidores por danos morais.

O direito à indenização por dano moral deve ser caracterizado quando há constrangimento ilegal ou abusivo, violando os direitos de personalidade do indivíduo, , não podendo ser confundido com simples dissabor do cotidiano.

Sobre o assunto trago a liça o entendimento de Sílvio de Salvo Venosa, verbis:

O dano moral abrange também e principalmente os direitos da personalidade em geral, direito à imagem, ao nome, à privacidade, ao próprio corpo, etc. Por essas premissas, não há que se identificar o dano moral exclusivamente com a dor física ou psíquica. Será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo; uma inconveniência de comportamento ou, como definimos, um desconforto comportamental a ser examinado em cada caso.[1]

Com efeito, para a condenação da parte ao pagamento de indenização, é necessária a existência de três elementos: dano, culpa e nexo de causalidade. O dano, em casos tais, é presumido e se deu por ato doloso da empresa requerida que, mesmo conhecedora das regras atinentes ao seu ramo de atividade, cria entraves ignominiosos para se furtar a cumprir a sua contraprestação no contrato securitário. Entre a conduta da empresa e o dano do consumidor é nítido o nexo de causalidade.

Sobre o assunto, é o entendimento do STJ:

CIVIL. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO. AUSÊNCIA. LEGITIMIDADE. ESPÓLIO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. DISSÍDIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO E COMPROVAÇÃO. 1. “O espólio detém legitimidade para suceder o autor em ação de indenização por danos morais” (REsp 648.191/RS, Rel. Min. JORGE SCARTEZZINI, DJ 06.12.2004). 2. É possível a reparação moral quando, como no caso presente, os danos não decorrem de simples inadimplemento contratual, mas da própria situação de abalo psicológico em que se encontra o doente ao ter negada injustamente a cobertura do plano de saúde que contratou. 3. A análise dos motivos ensejadores da aplicação da multa por litigância de má-fé passa, necessariamente, no caso dos autos, pela interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento de fatos e provas constantes dos autos, incidindo, pois, os vetos constantes das súmulas 05 e 07 desta Corte. Precedentes. 4. Malgrado a tese de dissídio jurisprudencial, há necessidade, diante das normas legais regentes da matéria (art. 541, parágrafo único, do Código de Processo Civil c/c o art. 255, do RISTJ), de confronto, que não se satisfaz com a simples transcrição de ementas, entre excertos do acórdão recorrido e trechos das decisões apontadas como dissidentes, mencionando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados. Ausente a demonstração analítica do dissenso, há flagrante deficiência nas razões recursais, com incidência do verbete sumular nº 284/STF. 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no Ag 797.325/SC, Rel. Ministro FERNANDO GONÇALVES, QUARTA TURMA, julgado em 04/09/2008, DJe 15/09/2008)

A jurisprudência dos tribunais brasileiros segue a orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme exemplifica os seguintes trechos de um julgado do Tribunal de Justiça do Distrito Federal. Confira:

(…) O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer, que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. Tendo em vista o interesse útil do consumidor, a finalidade desses contratos é responder pelos custos de tratamento médico-hospitalar e procedimentos de proteção à saúde dos segurados. Afigura- se abusiva as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato, ou comprometem o interesse útil do consumidor, que é a proteção à saúde do segurado. (…) Quanto aos danos morais, restou comprovada a ofensa à dignidade da recorrida, o descaso para com ela e a inadaptação aos termos esperados na Política Nacional de Consumo. A doutrina e a jurisprudência estão apoiadas na assertiva de que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural (lógica) da própria violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. (TJDF; Rec 2013.01.1.008993-8; Ac. 698.798; Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal; Rel. Juiz Hector Valverde Santana; DJDFTE 06/08/2013; Pág. 328)

Assim, em caso de negativa de cobertura de procedimentos por parte dos planos e seguros de saúde é devido o pagamento de danos morais. O valor dependerá da gravidade e repercussão dos fatos.


[1]VENOSA, Sílvio de Salvo. Direito civil: responsabilidade civil. 10 ed. São Paulo: Atlas, 2010. p. 50.

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