Como se defender quando você paga o plano de saúde e ele recusa cobrir a cirurgia de catarata?

Como se defender quando você paga o plano de saúde e ele recusa cobrir a cirurgia de catarata?

4 de julho de 2019 0 Por Saber Melhor

Uma consumidora do Espirito Santo pagou o plano de saúde por 07 anos. Pagou em dia. Sentiu dores nos olhos. Procurou o médico. Disseram que era catarata. Tinha que operar. O plano de saúde disse que não ia pagar a lente que tinha que se colocada.

Um absurdo que isso continue acontecendo. As pessoas precisam recorrer a justiça para obter uma liminar. Dessa vez a justiça deu indenização por danos morais. As vezes nem isso os consumidores ganham. O valor foi pequeno. Apenas R$ 5.000,00.

O escritório Carlos Reis Advocacia, que atua nessas causas há mais de 30 anos, nos disse que, em média, as indenizações são de R$ 10.000,00. Depende da gravidade do caso.

Veja a notícia publicada pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo:

Plano de saúde é condenado a autorizar procedimento cirúrgico em paciente com catarata
Além disso, a autora deve ser indenizada em R$ 5 mil a título de dano moral.
Uma beneficiária de um plano de saúde teve seu pedido julgado procedente pela 1º Vara Cível de Vila Velha. Nos autos, ela informa que firmou contrato de assistência médica com a parte requerida, efetuando o pagamento das parcelas corretamente. Contudo, sete anos depois, veio a sentir forte dor nos olhos, o que a fez procurar um médico, onde foi solicitado um exame de ambas as vistas.
A autora narra que foi diagnosticada como portadora de catarata, sendo necessária a realização de uma cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular. Apesar de, inicialmente, o procedimento ter sido autorizado, a requerida alegou falta de cobertura para próteses e órteses, que são dispositivos médicos necessários para a cirurgia.
No pedido proposto pela paciente, ela pede o deferimento de tutela jurisdicional para ser autorizado o procedimento cirúrgico, bem como pleiteia indenização por dano moral em decorrência do transtorno causado a ela por parte do plano.
Na defesa, o plano de saúde contestou a ação, afirmando que a cirurgia foi autorizada, mesmo sem o plano da autora ter cobertura para o procedimento. Alegou também que a negativa mencionada no processo se refere a cobertura da lente intraocular, o que não está previsto no acordo contratual firmado com a requerente.
O magistrado responsável pelo julgamento da ação entendeu que as cláusulas contratuais que preveem a não cobertura da prótese necessária à realização do procedimento são abusivas.
“Se o plano de saúde requerido cobre o procedimento cirúrgico para tratamento de que necessita a requerente, afigura-se abusiva a cláusula que prevê a não cobertura da prótese necessária a realização da mesma. Admitir o contrário seria incorrer em evidente contradição com a finalidade do serviço médico-hospitalar contratado, em manifesto prejuízo ao consumidor”, concluiu o juiz, que julgou procedente o pedido ajuizado pela paciente, condenando o plano a autorizar a cirurgia, bem como indenizar a autora em R$5 mil, a título de reparação por dano moral.
Processo nº 0015863-33.2016.8.08.0035

Aos consumidores, a Justiça, por meio de bons advogados, é a última esperança.

Compartilhe