Descubra uma importante regra sobre a cobertura de planos de saúde em caso de gravidez

Descubra uma importante regra sobre a cobertura de planos de saúde em caso de gravidez

9 de agosto de 2019 0 Por Saber Melhor

Ao contratar um plano de saúde haverá cláusula de carência para cobertura do parto. É uma regra usual. Ao mesmo tempo, há regra estabelecendo o prazo de carência de 24 horas para urgências e emergências. Em algumas situações haverá conflito entre as duas disposições contratuais. É o que se vê em interessante decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal.

A consumidora contratou cobertura do plano de saúde em 1º de fevereiro de 2018. A carência para cobertura de parte terminava em 27 de novembro de 2018. A cobertura de urgência e emergência em 02 de fevereiro de 2018.

Após aderir ao plano de saúde, a consumidora engravidou. O parto, em condições normais, aconteceria após a data de 27 de novembro de 2018. Dentro do prazo de cobertura.

A gestação era de alto risco. A consumidora já estava com 38 anos de idade. Estava em processo de pré-eclâmpsia. Em seu histórico médico vê-se quando de hipertensão e falecimento de prematuro precoce. Gravidez de alto risco. O médico que a assistia resolveu que o parto deveria ser antecipado. A cesariana deveria acontecer na primeira semana de novembro de 2018, antes do fim do prazo de carência.

A seguradora negou a cobertura, apesar do médico ter destacado a urgência e a emergência da realização do parto. A consumidora se viu obrigada a ir buscar socorro junto ao Poder Judiciário. A questão a ser enfrentada:

Aplica-se o prazo de carência para o parto ou o prazo de carência para urgência e emergência?

A decisão judicial deliberou que em situações de complicações no processo gestacional, o atendimento deve ser considerado de urgência, não se submetendo ao prazo de carência de 300 dias. O fundamento jurídico encontra-se no artigo 12, inciso V, alíneas “a” e “c”, inciso II, ambos da Lei 9656/98. Igual disposição se vê na Resolução 13/98 do CONSU.

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Fonte: Acórdão TJDFT 1190086

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