No mundo complexo dos planos de saúde, o entendimento dos direitos do consumidor é essencial para garantir que sejamos tratados de maneira justa e que nosso acesso à assistência médica adequada seja respeitado. Este artigo abordará a relação entre os direitos do consumidor e os planos de saúde, incluindo os planos de autogestão, proporcionando a você as ferramentas para se proteger.
O Código de Defesa do Consumidor e os Planos de Saúde
A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde está sujeita às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme estabelecido no Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Dado que os planos de saúde geralmente envolvem contratos de adesão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme o artigo 47 do CDC. Assim, a operadora do plano de saúde não pode impor obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
Os contratos de planos de saúde são regidos pelo CDC, pois envolvem uma relação entre consumidor e prestador de serviços de saúde, de acordo com os artigos 2º e 3º, § 2º, do código. No entanto, é importante notar que o CDC não se aplica aos planos e seguros de saúde operados sob a modalidade de autogestão.
Planos de Saúde de Autogestão
Embora o CDC não se aplique a planos de saúde de autogestão, outros princípios legais e regulamentações devem ser observados por essas operadoras, incluindo a Constituição Federal, o Código Civil, a função social do contrato e a boa-fé objetiva. Esses princípios garantem que, mesmo na ausência da aplicação direta do CDC, os segurados ainda possuam certas proteções e direitos.
O Papel do Médico e a Obligatoriedade de Cobertura
Somente o médico que acompanha o caso tem a autoridade para determinar o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da doença que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado. Fazer isso seria colocar em risco a vida do consumidor e violar sua dignidade humana.
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, a cobertura para o tratamento de todas as doenças listadas na classificação internacional de doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde é obrigatória. Assim, a operadora do plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamento indicado pelo médico como o mais adequado para o tratamento do paciente.
A Lei nº 14.454/2022 e o Rol da ANS
A recente Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, prevê que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), a cobertura deve ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Vale destacar que o rol da ANS, que define uma lista de procedimentos mínimos que devem ser oferecidos pelas operadoras de plano de saúde, não é taxativo, mas exemplificativo. Isto é, a operadora de saúde tem o dever de assegurar assistência quando necessário ao seu usuário, mesmo que o tratamento ou procedimento não esteja explícito no rol. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão.
A Importância da Interpretação Favorável ao Consumidor
O artigo 47 do Código de Proteção e Defesa do Consumidor estatui que a interpretação das cláusulas contratuais deve se dar de forma mais favorável ao consumidor. Em caso de dúvida sobre as estipulações contratuais, a interpretação que mais favoreça o consumidor deve prevalecer.
Dano Moral e Planos de Saúde
Nos casos em que o segurado sofre danos morais em virtude da recusa indevida de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, o arbitramento da indenização deve levar em consideração os precedentes judiciais sobre o tema e as características do caso concreto, como a gravidade do fato em si, a responsabilidade do agente, a culpa concorrente da vítima e a condição econômica do ofensor.
Conclusão
Navegar pelo complexo cenário dos planos de saúde pode ser um desafio, mas conhecer seus direitos como consumidor é o primeiro passo para se proteger. Compreender a aplicação do CDC aos planos de saúde, assim como os direitos e obrigações em relação aos planos de autogestão, é fundamental. Lembre-se de que o acesso à assistência médica adequada é um direito, e que seu médico é a melhor fonte de orientação para o tratamento de qualquer doença.
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