A coparticipação é um instituto que exerce um papel crucial na sustentabilidade e na regulação dos planos de saúde. Este artigo tem como objetivo esclarecer este conceito, seu uso e suas limitações, bem como apresentar as orientações que prevalecem nos tribunais brasileiros.
Entendendo a Coparticipação
A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – Consu n° 08 /1998 define a coparticipação como: “a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento”. A coparticipação é dividida, de início, em duas situações principais:
- Taxas e preços cobrados pelas entidades prestadoras de serviço para a aplicação do medicamento ou tratamento.
- Procedimentos e aos medicamentos utilizados.
A aplicação da coparticipação é feita de maneira que promova a compartilhação dos custos dos serviços de saúde entre a operadora e o usuário. No entanto, deve ser realizada de maneira justa e não restritiva ao acesso aos serviços e medicamentos necessários.
Limitações da Coparticipação
Quanto às limitações da coparticipação, a Res. no 08/1998 determina que as operadoras de seguros privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira, como franquia e coparticipação, sem que isto implique no desvirtuamento da livre escolha do segurado. Ademais, estabelece que é vedado estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Consu n° 08/1998 permitem a cobrança de coparticipação nos procedimentos realizados, desde que não impliquem em restrições severas ao acesso aos serviços de saúde e não caracterizem financiamento integral do procedimento por parte do usuário.
Orientações Jurídicas
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem um entendimento sólido de que a cobrança de coparticipação nos procedimentos é válida, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou restrição severo ao acesso aos serviços.
O STJ, através do REsp no 1.566.062/RS, já pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
No entanto, é fundamental frisar que a cobrança de taxa de coparticipação não pode representar restrição para que o beneficiário tenha acesso aos serviços de saúde. Portanto, a coparticipação pode ser exigida somente no procedimento utilizado para a aplicação do medicamento, mas não do medicamento propriamente dito.
A Proteção ao Consumidor e a RN nº 433
A Resolução Normativa (RN) nº 433 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece normas sobre coparticipação e franquia em planos de saúde. Esta norma protege o consumidor ao estabelecer um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos; ao determinar limites (mensal e anual) para exposição financeira do consumidor (o máximo que o consumidor pode pagar, no total, por coparticipação e franquia); e ao isentar a incidência de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise.
Conclusão
A questão da coparticipação nos planos de saúde é delicada, mas seu uso correto assegura o acesso à assistência necessária sem restrições indevidas. A cobrança deve ser realizada somente nos procedimentos necessários para a aplicação do tratamento, e não sobre os medicamentos utilizados, garantindo a acessibilidade e a qualidade dos serviços de saúde para os beneficiários dos planos de saúde.
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Este artigo tem como objetivo fornecer informações claras e precisas sobre a coparticipação em planos de saúde. No entanto, cada caso é único e pode ter nuances que requerem atenção especial. Se você tiver dúvidas ou encontrar-se em uma situação que necessite de orientação jurídica, não hesite em procurar um advogado. Este profissional será capaz de orientá-lo de acordo com as particularidades do seu caso e garantir a proteção dos seus direitos.
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